SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DAN KESAKSIAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Bapak Opan Sopandi. dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang disebutkan pada bagian akhir keterangan ini, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Bapak Opan Sopandi telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 06-12-2008, berdasarkan Surat Keterangan Kematian Nomor 38/Kel/XI/2011.
Semasa hidupnya sudah menikah dengan istri bernama Ibu Yati dan telah dikaruniai anak 1 (satu) dan saat ini masih hidup, yakni:
No. | Nama | Tanggal Lahir | Jenis Kelamin | Usia | Alamat |
1 | Dadang Sopandi | 28-03-1978 | Laki-laki | 33 | Jl. Asrama Nyantong Rt. 008 Rw. 007 Tawang Kota Tasikmalaya |
Nama yang tersebut di atas beserta istri dari almarhum adalah merupakan para ahli waris dari Bapak Opan Sopandi dan Surat Keterangan Ahli Waris ini dikuatkan oleh saksi-saksi, yakni:
1. | Nama | : …………...……….. | 2. | Nama | : …………...……….. |
Usia | : …………...……….. | Usia | : …………...……….. | ||
Alamat Pekerjaan | : …………...……….. : …………...……….. | Alamat Pekerjaan | : …………...……….. : …………...……….. |
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, ……………………………………
Yang Menyatakan,
1. Dadang Sopandi : …………………………………
Telah dilegalisir di: Nomor : …………………………….. Tanggal : …………………………….. Camat Tawang, ……………………………….. | Telah dilegalisir di: Nomor : …………………………….. Tanggal : …………………………….. Lurah Kahuripan, ……………………………….. |